Anel Vaginal Combinado
- DefiniçãoÉ um anel de plástico flexível e transparente, de polietileno vinil acetato, que é colocado na vagina. O diâmetro externo do anel é de 54 mm e o diâmetro seccional de 4 mm. Cada anel contém 2,7 mg. de etinilestradiol (EE) e 11,7 mg de etonogestrel (ENG) que são liberados continuamente, a uma taxa de 15 mcg de EE e 120 mcg de ENG por dia, durante as três semanas que permanece na vagina. O nome “Anel vaginal combinado” é porque contém dois tipos de hormônios (estrogênio e progestogênio) igual à pílula oral combinada (AOC). A absorção por via vaginal evita a primeira passagem hepática dos hormônios, o que pode reduzir os efeitos do estradiol no fígado (WHO, 2010).
- Mecanismo de AçãoSeu efeito contraceptivo deve-se, principalmente, à inibição da ovulação. Os hormônios liberados na vagina são absorvidos e passam para a circulação sanguínea, mantendo um nível sanguíneo que, sem prevenir o crescimento ovular, bloqueiam o pico pré-ovulatório de LH, o que inibe a ruptura folicular e a liberação do óvulo. Além disso, a liberação local dos hormônios na vagina afeta o muco cervical, que permanece escasso, esbranquiçado e viscoso durante todo o ciclo, o que torna difícil que os espermatozoides atinjam o útero e as trompas.
- Eficácia e taxa de continuaçãoNo uso rotineiro, a probabilidade de gravidez é de sete em cada 100 mulheres em um ano; ou seja, de cada 100 mulheres que utilizam o método, sete podem engravidar durante um ano de uso. A grande maioria das gravidezes ocorre devido a esquecimento de colocar o anel depois do período de sete dias de descanso entre cada anel. Também podem ocorrer falhas se a mulher tira o anel para ter relações e esquece recolocá-lo antes de completar 48 horas.
Quando a mulher usa o anel corretamente, seguindo as instruções, na data correta, a probabilidade de engravidar é muito baixa (3 gravidezes por 1.000 mulheres no primeiro ano).
Depois de suspender o uso do anel vaginal, a fertilidade se recupera imediatamente, igual ao que acontece depois de usar pílula combinada. Na prática, a mulher deve ser advertida que, depois de interromper o uso do anel, pode engravidar no primeiro mês sem o anel.
Se a mulher deseja continuar evitando a gravidez, o provedor de saúde deve ajudá-la a escolher outro método e iniciar seu uso o quanto antes possível. Idealmente, a mulher deve começar a usar o novo método no mesmo período em que ela iniciaria o uso de um novo anel.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisA experiência com o anel vaginal é bem menor que com a pílula combinada, mas os efeitos colaterais são muito semelhantes aos observados com a pílula. Devido à absorção por via vaginal os sintomas digestivos, tais como náuseas e vómitos, são menos frequentes que com a pílula. O fato de não haver a primeira passagem dos hormônios pelo fígado permite supor que os efeitos metabólicos sejam menores que com a pílula.
Algumas usuárias referem: (em geral, menos de 10%)
• Mudanças do padrão de sangramento menstrual como diminuição da quantidade dos sangramentos e do número de dias. Outras podem ter irregularidades menstruais, sangramentos infrequentes ou períodos de amenorreia;
• Aumento de peso;
• Cefaleias;
• Náuseas, tonturas, fraqueza;
• Sensibilidade mamária. - Riscos para a saúdeExistem poucos estudos avaliando os riscos para a saúde do anel vaginal. Como contêm, assim como a pílula combinada, estrogênio e progestogênio, os riscos devem ser parecidos aos riscos das pílulas combinadas de baixa dose.Entretanto, como a absorção vaginal evita a primeira passagem dos hormônios pelo fígado, é biologicamente plausível que os efeitos sobre a coagulação e, em geral, os efeitos sobre o fígado, sejam mais leves. Há limitada experiência mostrando que o anel vaginal não afeta a evolução de lesões intraepiteliais cervicais de baixo grau.
- Benefícios não contraceptivosExiste pouca informação a respeito, mas os benefícios devem ser semelhantes aos observados com outros métodos combinados de baixa dose.
- Modo de uso
- Quem pode usarCritérios médicos de elegibilidade (CME)
As listas de condições abaixo são aplicáveis igualmente para mulheres adolescentes e adultas. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar o anel vaginal combinado e há certeza razoável de que não está grávida, pode usá-lo desde que não tenha condições médicas em categoria 3 ou 4 dos CME para o método.
Se a mulher apresenta quaisquer das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 4, não deve usar o anel, porque o seu uso representa um risco inaceitável para a saúde.Somente quando não há outra opção disponível que seja aceitável para a mulher e a gravidez também representa um risco grave para a saúde, o uso poderia ser aceito, sob controle estrito.
• Pós-parto com menos de 6 semanas lactante
• Pós-parto com menos de 21 dias não lactante com risco de TVP
• 35 anos ou mais e fumante de 15 cigarros/dia ou mais
• Múltiplos fatores de risco cardiovascular
• Hipertensão arterial >=160/100 mmHg
• Doença vascular renal ou cerebral
• Mutações trombogênicas
• AVC atual ou no passado
• Cardiopatia isquêmica atual ou no passado
• Valvulopatia complicada
• Lupus eritematoso sistêmico (anticorpos anticardiolipina positivos ou desconhecidos)
• Enxaqueca com aura, qualquer idade
• Enxaqueca sem aura com idade >=35 anos (para continuar uso)
• Câncer de mama atual
• Diabetes com 20 anos ou mais de evolução ou com lesão vascular
• Cirrose descompensada
• Adenoma hepatocelular
• Hepatite viral aguda
• Câncer hepático
• TVP/embolia pulmonar atual ou no passado, com ou sem tratamento
• Cirurgia de grande porte com imobilização (pode reiniciar 15 depois de recuperar a mobilidade)
* As condições em categoria 3/4 foram classificadas como categoria 4.
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, o anel vaginal não é método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso do anel vaginal representa um risco de saúde, que seria recomendável a escolha de outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método, porque as outras opções não são aceitáveis para ela, deve-se orientá-la a realizar controles médicos frequentes.
• Pós-parto entre 6 semanas e 6 meses amamentando
• Pós-parto < 21 dias sem fatores de risco para TVP não amamentando
• > 21 dias pós-parto com fatores de risco para TVP
• 35 anos ou mais e fumante < 15 cigarros/dia
• Antecedente de hipertensão quando não se pode avaliar a pressão arterial
• Hipertensão arterial menor que 160/100 mmHg
• Hipertensão arterial controlada
• Enxaqueca sem aura 35 anos ou mais (para iniciar uso)
• Câncer de mama tratado sem doença atual
• Colecistopatia atual ou tratada clinicamente
• Colestase com o uso prévio de pílula combinada
• Terapia antirretroviral com inibidores de protease
• Hiperlipidemias conhecidas
• Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, primidona, carbamazepina, lamotrigina)
• Uso de rifampicina
* As condições em categoria 2/3 foram classificadas como categoria 3.
Em geral, a presença de duas condições categoria 3 equivale quase sempre a uma categoria 4. Com duas condições 3, a decisão deve ser cuidadosamente avaliada.
- Quando começarA mulher pode começar o uso do anel vaginal em qualquer momento (quando ela desejar), desde que haja certeza razoável de não estar grávida.
• A mulher pode começar o uso do anel vaginal em qualquer momento (quando ela desejar), desde que haja certeza razoável de não estar grávida.
• Se a mulher está em amenorreia também pode iniciar o anel vaginal em qualquer momento se há certeza razoável de não estar grávida, mas deve usar um método de respaldo ou se abster do sexo por 7 dias depois de colocar o anel vaginal.
• Se a amenorreia é devida ao uso de injeção trimestral, pode iniciar o anel vaginal na data em que deveria receber a injeção trimestral, ou seja, até 4 meses depois da última injeção trimestral e não precisa usar um método de respaldo.
• Se a mulher está usando adesivo, injeção mensal, DIU com cobre, DIU com levonorgestrel ou implante e deseja mudar para o anel vaginal, este deve ser colocado imediatamente e a mulher deve deixar de usar o outro método. Se o método que estava usando era DIU ou implantes, pode iniciar o anel vaginal, sendo que o DIU ou implante pode ser retirado no mesmo dia ou alguns dias depois. Não precisa esperar a próxima menstruação. Não há necessidade de método de respaldo.
• A mulher pode iniciar o anel vaginal imediatamente depois de um aborto.
- Esquemas de usoO anel vaginal se apresenta em embalagens esterilizados contendo um anel, que deve ser usado por três semanas.O esquema recomendado de uso é colocar o anel e deixá-lo na vagina por 21 dias. Se a mulher coloca o anel nos primeiros 5 dias do ciclo, já estará protegida com alta eficácia no primeiro ciclo de uso.
O anel é fácil de colocar na vagina e basta introduzi-lo até o fundo da forma como mostra a ilustração.Para a colocação do anel, a mulher deve escolher a posição que seja mais confortável:
Completados os 21 dias de uso, a mulher deve retirar e descartar o anel, ficar sem anel sete dias, e colocar um novo anel.O esquema de uso é igual ao da pílula combinada.
Durante o período de uso, a mulher pode, eventualmente, retirar o anel para lavá-lo, se sentir odor que possa estar relacionado ao anel e também pode retirar o anel para ter relações. Se retira o anel para ter relações, ela deve colocar o anel imediatamente depois das relações. Ela não pode ficar sem anel por períodos longos porque o risco de engravidar aumenta. O tempo máximo é de 48 horas.
A mulher pode continuar com o anel colocado depois de completar 21 dias de uso se precisa evitar o sangramento menstrual e colocar um novo anel ao fim da quarta semana de uso (sem período de descanso).
Não há estudos avaliando o uso continuado do anel vaginal, eliminando o período de descanso.
Orientação para as usuárias:
- Explique à mulher que os anéis subsequentes devem ser colocados após sete dias descanso, independentemente de ter ou não ter menstruação.
- Se, por qualquer razão, não pode colocar um novo anel depois de sete dias de descanso, a mulher deve se abster das relações sexuais ou usar um método de respaldo, por exemplo, preservativo. Depois pode colocar o anel vaginal, mas deve continuar usando um método de respaldo ou mantendo a abstinência por sete dias depois da colocação do novo anel.
- Explique que a mulher pode usar anticoncepção de emergência se teve relações depois de sete dias de descanso e não colocou um novo anel. Pode tomar a anticoncepção de emergência e colocar um novo anel o mesmo dia.
Orientações sobre possíveis efeitos colaterais:
Ofereça orientação sobre os efeitos colaterais, explique que eles não são sinais de doença e que na grande maioria das mulheres não ocorrem.
• Sangramento irregular:
Relate que algumas mulheres que usam o anel vaginal combinado têm sangramento irregular. Não é prejudicial e, em geral, torna-se mais suave ou desaparece após alguns meses de uso. Para reduzi-lo: um alívio breve e modesto pode ser obtido com 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia, após as refeições, por 5 dias, ou outro AINE, começando quando o sangramento irregular começa.
Se após vários meses ainda houver sangramento irregular, ou se aparecer quando já estiver normalizado, investigar se existe alguma patologia subjacente não relacionada ao uso do método.
• Sangramento escasso: veja as características do sangramento escasso ou amenorreia. Considere que algumas mulheres que usam o anel vaginal combinado param de menstruar e que isso não é um problema.
- Quando parar de usar (Para engravidar ou para trocar de método)
- Se a mulher quer deixar de usar o anel vaginal para engravidar, pode fazê-lo quando quiser, simplesmente não colocando um novo anel na data prevista. Lembrar à usuária que ela poderia engravidar já no primeiro mês sem o anel, mesmo se não tiver nenhuma menstruação depois de parar de usar o anel.
- Se a mulher quer trocar de método, o ideal é iniciar o novo método no período em que deveria colocar um novo anel.
- Acompanhamento clínicoAs usuárias de anel vaginal não precisam consultar mensalmente para colocar um novo anel. A mulher deve ser informada de que pode voltar para ser atendida se sentir algum desconforto ou tiver alguma dúvida sobre o método. Esse é um direto das usuárias que sempre deve ser respeitado. A consulta deve ser realizada no mesmo dia que é solicitada. Caso a mulher esteja em dúvida sobre continuar usando o método, o provedor deve ajudá-la a tomar a melhor decisão, que poderia ser mudar de método. Nesse caso o provedor deverá realizar o processo de orientação para que a mulher escolha o novo método.
Manejo dos Efeitos Colaterais
• Converse com a usuária lembrando que não é incomum ter sangramentos irregulares usando o anel vaginal. Isso não representa um risco para a saúde e, em geral, torna-se mais leve ou desaparece após alguns meses de uso.
• Para um alívio modesto a curto prazo, pode-se usar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições durante 5 dias ou outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os AINEs fornecem algum alívio do sangramento irregular para implantes, DIUs, e também podem ajudar com o anel vaginal.
Hemorragia abundante ou prolongada (duas vezes mais do que usual ou mais de 8 dias)
• Explique para a usuária que isso não representa risco para a saúde e que sangramentos abundantes e prolongados aparecem com alguma frequência em usuárias de anel vaginal. Geralmente não é prejudicial para a saúde e tende a diminuir ou desparecer depois de alguns meses.
• Para alívio modesto a curto prazo pode-se indicar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições por 5 dias ou outros AINEs, começando com o início do sangramento intenso.
• Para prevenir anemia, indique a ingestão de comprimidos de ferro tais como carne e aves, especialmente carne e fígado de frango, peixe, vegetais de folhas verdes e leguminosas (feijão, tofu, lentilhas e ervilhas).
Amenorreia
1. Explique para a usuária que algumas mulheres que usam anel vaginal podem ter períodos de amenorreia, mas isso não é prejudicial para a saúde. Mas se ela não aceita esse efeito colateral, ela tem liberdade para mudar de método.
Aumento de peso
2. Avalie a dieta e os hábitos (estilo de vida sedentário).
Cefaleia (não enxaqueca)
3. Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. As mulheres que apresentam cefaleias mais intensas ou mais frequentes durante o uso de injetáveis devem ser avaliadas.
Dor ou sensibilidade mamária
4. Recomendar o uso de um sutiã firme, mesmo para atividades intensas ou para dormir.
5. Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. Considere os medicamentos disponíveis localmente. - Perguntas Frequentes
- Referências- World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update) Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
