Anticoncepcionais Orais Só de Progestogênio
- DefiniçãoOs anticoncepcionais orais só de progestogênio são pílulas que contêm um hormônio sintético (progestogênio) com efeito semelhante ao hormônio produzido durante o ciclo menstrual. Não contêm estrogênio. Os mais conhecidos e mais usados contêm doses muito baixas do progestogênio e são conhecidas também como minipílulas. São os anticoncepcionais orais mais apropriados para as mulheres que estão amamentando; todavia, mulheres não lactantes também podem usá-los. São encontrados em embalagens com 28 ou 35 pílulas ativas. Todos os comprimidos têm a mesma composição e dose.
Também estão disponíveis as pílulas só de progestogênio de dose média, que contêm um progestogênio igual à progesterona natural presente na mulher, o desogestrel, na dose de 75 mcg. Não contêm estrogênio. As embalagens contêm 28 comprimidos ativos com a mesma composição e dose. Também podem ser usadas durante a amamentação.
Anticoncepcionais orais só de progestogênio disponíveis no Brasil
- Mecanismo de AçãoAs minipílulas atuam principalmente sobre a modificação do muco cervical. Algumas horas após a ingestão, ocorre diminuição do volume e aumento da viscosidade do muco cervical, o que dificulta a subida dos espermatozoides até o útero. Essas alterações persistem somente por 20 horas e por isso é importante que as minipílulas sejam tomadas todos os dias no mesmo horário. Elas também podem inibir a ovulação em mais ou menos 40% dos ciclos. As pílulas de média dose inibem a ovulação em mais de 95% das usuárias e também tem um efeito intenso no muco cervical.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA eficácia da minipílula depende da maneira como é usada: para as mulheres que menstruam o risco de gravidez aumenta se o comprimido é tomado com intervalos maiores de 24 horas e mais ainda se esquece de tomar algum dia.
Para mulheres lactantes, a probabilidade de gravidez é de aproximadamente 1 para cada 100 mulheres que usam a minipílula no primeiro ano. Ou seja, 99 de cada 100 mulheres não engravidam. Quando se usa da maneira correta (todos os dias), menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano (3 por 1.000 mulheres).
Para mulheres que não estão amamentando, a minipílula é menos efetiva: em uso habitual, aproximadamente 7 de cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano; isto é, 93 de cada 100 mulheres não engravidam. Em uso correto e consistente, ou seja, se é tomada todos os dias no mesmo horário, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano (3 por 1.000 mulheres).
Para a pílula só de progestogênio de média dose (desogestrel 75mcg), a taxa de falha em uso correto, incluindo mulheres que amamentam e as que não amamentam, é de 0,14 por 100 mulheres/ano. Quando se excluem as mulheres que amamentam, os estudos mostram uma taxa de falha de 0,17 por 100 mulheres/ano. A mulher deve tomar as pílulas no mesmo horário, mas um atraso de até 12 horas não parece afetar a eficácia.
A fertilidade retorna sem demora após a interrupção da pílula só de progestogênio.
Poucos estudos avaliaram as taxas de descontinuação entre usuárias de pílulas de progestogênio, a maioria entre lactantes. Em um estudo, a taxa de descontinuação entre lactantes em um ano foi de 76,5%.
Há poucos estudos bem controlados sobre a taxa de continuação fora da lactação. Porém, as poucas experiências avaliadas sugerem que a taxa seria maior do que a dos anticoncepcionais orais combinados.
Entre as razões que afetam a descontinuação do método, são apontadas principalmente, entre lactantes, as razões pessoais (desejo de trocar de método) e alterações menstruais. Entre não lactantes, a principal causa de descontinuação do método relaciona-se às alterações menstruais.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA eficácia da minipílula depende da maneira como é usada: para as mulheres que menstruam o risco de gravidez aumenta se o comprimido é tomado com intervalos maiores de 24 horas e mais ainda se esquece de tomar algum dia.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisAlgumas usuárias apresentam:
• Alterações no padrão de sangramento, incluindo sangramento frequente, irregular, infrequente ou prolongado e amenorreia.
• Cefaleias
• Náuseas
• Alterações do humor
• Sensibilidade mamária
• Dor abdominal
• Cistos de ovário funcionais: para mulheres que não estão amamentando. - Riscos para a saúdenenhum
- Benefícios não contraceptivos
- Efeitos ColateraisAlgumas usuárias apresentam:
- Modo de uso
- Quem pode usarAs listas abaixo se aplicam igualmente para mulheres adultas e adolescentes. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar a pílula só de progestogênio e não está grávida pode usá-la, sempre que não tenha alguma condição médica que torne o método não recomendável nesse momento, de acordo com os critérios de elegibilidade da OMS (CME). A única condição classificada como categoria 4 para a pílula só de progestogênio é o câncer de mama atual. Se a mulher apresenta essa condição não deve usar a pílula só de progestogênio, porque seu uso representa um risco inaceitável para a saúde, porque podem acelerar a evolução do carcinoma. Somente se não há outra opção disponível aceitável e o risco de gravidez também é alto se pode aceitar seu uso sob controle estrito.
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, as pílulas só de progestogênio não são um método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso das pílulas só de progestogênio representa um risco de saúde e que seria recomendável a escolha de outro método para o qual a sua condição de saúde não seja 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método, porque as outras opções não são aceitáveis para ela, deve ser advertida a realizar controles médicos frequentes.
Condições classificadas como categoria 3 para as pílulas só de progestogênio (Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS):
• Trombose venosa profunda/embolia pulmonar atual
• Cardiopatia isquêmica atual ou no passado (para continuação de uso)
• Acidente vascular cerebral atual ou no passado (para continuação de uso)
• Lupus eritematoso sistêmico (com anticorpos anticardiolipina positivos ou desconhecidos)
• Enxaqueca com aura qualquer idade (para continuação do uso)
• Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos
• Adenoma hepatocelular
• Câncer de fígado
• Uso de anticonvulsivantes: (fenitoina, carbamazepina, barbituratos, primidona, topiramato, oxcarbazepina). Lamotrigina é categoria 1.
• Uso de rifampicina ou rifabutina.
Em geral, a presença de duas condições categoria 3 equivale quase sempre a uma categoria 4. Com duas condições 3, a decisão deve ser avaliada cuidadosamente. - Quando começarIMPORTANTE: Uma mulher pode iniciar o uso da pílula só de progestogênio em qualquer momento que desejar, sempre que exista uma certeza razoável de que não está grávida. Se não há certeza, recomenda-se usar um método de barreira ou praticar abstinência sexual até a próxima menstruação, quando poderá começar o uso da pílula.
• Se a mulher está em aleitamento exclusivo com menos de 6 meses pós-parto e não menstrua, ela pode iniciar a pílula em qualquer momento e não é necessário usar um método de respaldo. Se está com mais de 6 meses pós-parto pode iniciar as pílulas a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Necessita usar um método de respaldo para os primeiros 2 dias da pílula.
• Se a mulher não está amamentando com menos de 4 semanas depois do parto pode iniciar a pílula em qualquer momento. Não necessita método de respaldo.
• Se a mulher menstrua espontaneamente e começa a tomar a pílula nos primeiros 5 dias do ciclo não necessita de nenhum método de respaldo. Se começa a tomar depois do quinto dia da menstruação necessita um método de respaldo nos primeiros 2 dias de uso da pílula.
• Se a mulher está em amenorreia também pode começar em qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida, mas deve usar um método de respaldo (preservativo) ou manter abstinência por 2 dias.
• Se a mulher está usando pílula combinada, anel, adesivo, DIU com cobre, DIU com levonorgestrel ou implante e deseja mudar para a pílula só de progestogênio deve começar a tomar imediatamente. Se estava usando um DIU com cobre ou hormonal, pode-se remover o DIU alguns dias depois se no momento não há condições para fazer a remoção. Não precisa esperar a próxima menstruação. Não é necessário método de respaldo. Se está deixando os injetáveis deve começar a tomar a pílula na data em que deveria repetir a injeção. Não necessita método de respaldo. - Esquemas de uso • Entregue à mulher a quantidade possível de cartelas (pelo menos 3 cartelas) e solicite que retorne antes que as cartelas acabem.
• Mostre uma cartela (com 28 ou 35 pílulas) e explique o modo de uso. Explique que todas as pílulas da cartela são da mesma cor e que todas são pílulas ativas.
• Indique que tome uma pílula ao dia até terminar a cartela. Sugira métodos para facilitar recordar, por exemplo, associando a ingestão da pílula com uma atividade diária (como escovar os dentes antes de dormir) ou programar um alerta no telefone celular. Recomenda-se tomar a pílula todos os dias no mesmo horário. Para as pílulas de média dose (desogestrel 75mcg) um atraso de até 12 horas parece não afetar a eficácia.
• Quando começar uma nova cartela: ao terminar uma cartela a mulher deverá tomar a primeira pílula da próxima cartela no dia seguinte. O uso da minipílula deve ser contínuo, sem descansar entre as cartelas.
É muito importante começar a nova cartela no momento correto. O atraso aumenta o risco de gravidez.
• Forneça preservativos porque algumas vezes a mulher poderá necessitar usar um método de respaldo, por exemplo, se esquece de tomar as pílulas. Nesses casos, se não pode usar preservativos, deve manter abstinência.
• O uso de preservativos (dupla proteção) reduz o risco de adquirir uma ITS. Lembre-se que algumas ITS (como HIV/Aids) são transmitidas através da amamentação.
• Caso a mulher esteja usando a pílula só de progestogênio de baixa dose explique que a eficácia diminui ao suspender o aleitamento e oriente sobre outras opções disponíveis. Ao suspender o aleitamento a mulher pode seguir tomando as pílulas se assim o deseja; caso contrário deve-se recomendar outro método.
Importante: Explique que as pílulas só de progestogênio não protegem contra infecções de transmissão sexual incluindo HIV/Aids; explique sobre a importância da dupla proteção e estimule seu uso. Explique sobre o risco de transmissão de ITS por meio da amamentação.
Manejo dos problemas de uso da pílula
Se tomou com atraso de 3 horas ou mais (12 horas para a pílula de desogestrel 75 mcg) ou omitiu uma ou mais pílulas:
• Se está menstruando (inclusive lactantes): a mulher deve tomar uma pílula o antes possível e continuar tomando todos os dias, uma por dia. Ela deverá usar um método de respaldo nos 2 dias seguintes. Se teve relações sexuais desprotegidas nos últimos 5 dias deverá usar também anticoncepção de emergência.
• Se está amamentando e em amenorreia: a mulher deve tomar uma pílula o antes possível e continuar tomando todos os dias, uma por dia. Se tem menos de 6 meses pós-parto, não necessita método de respaldo nem abstinência.
Embora não seja um problema de uso, os vômitos intensos ou diarreia poderiam interferir com a eficácia. Para reduzir a possibilidade de gravidez explique que:
• Se vomita até duas horas depois de tomar a pílula, deve tomar outra pílula da cartela o antes possível e continuar tomando como sempre.
• Se tem vômitos ou diarreia por dois dias ou mais, deve continuar tomando a pílula e aplicar as instruções para as pílulas esquecidas.
- Quem pode usarAs listas abaixo se aplicam igualmente para mulheres adultas e adolescentes. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar a pílula só de progestogênio e não está grávida pode usá-la, sempre que não tenha alguma condição médica que torne o método não recomendável nesse momento, de acordo com os critérios de elegibilidade da OMS (CME). A única condição classificada como categoria 4 para a pílula só de progestogênio é o câncer de mama atual. Se a mulher apresenta essa condição não deve usar a pílula só de progestogênio, porque seu uso representa um risco inaceitável para a saúde, porque podem acelerar a evolução do carcinoma. Somente se não há outra opção disponível aceitável e o risco de gravidez também é alto se pode aceitar seu uso sob controle estrito.
- Acompanhamento clínicoOs provedores de saúde devem dizer às usuárias que serão bem-vindas para retornar em qualquer momento – por exemplo, se tem algum problema, dúvidas ou quer trocar de método, se apresenta algum problema de saúde ou suspeita de gravidez. Ela também deverá retornar se parou de amamentar e deseja trocar por outro método. Para uma mulher que está menstruando, atrasou mais de 3 horas ou esqueceu de tomar uma pílula e teve relação sexual nos últimos 5 dias, deve-se considerar anticoncepção de emergência.
A mulher deve ser encorajada a retornar para obter cartelas de pílulas antes que seu estoque acabe. Recomenda-se uma consulta aos 3 meses de uso para discutir dúvidas, auxiliar na solução de problemas e verificar o uso correto.
IMPORTANTE: A orientação sobre as alterações das características do sangramento e outros efeitos colaterais é fundamental para a satisfação das usuárias com o método.
Descreva os efeitos colaterais mais comuns
• Normalmente, as mulheres lactantes não menstruam por vários meses depois do parto. As pílulas só de progestogênio prolongam esse período de tempo.
• As mulheres que não estão amamentando podem ter sangramentos frequentes ou irregulares nos primeiros meses, seguidos de sangramento regular ou irregular contínuo.
• Cefaleias, náuseas e sensibilidade mamária.
Explique que os efeitos colaterais não são sinais de enfermidade, a maioria das mulheres não os apresentam e, geralmente, desaparecem nos primeiros meses de uso.
Indique o que fazer caso apresente alguns desses efeitos:
• Ela deve continuar tomando as pílulas até a próxima consulta. Se ela esquecer de tomar alguma pílula corre risco de gravidez e podem aparecer ou piorar alguns efeitos colaterais. Deve tomar a pílula com alimentos ou ao deitar-se para reduzir ou evitar as náuseas.
Manejo dos Efeitos Colaterais
Amenorreia
• Mulheres que estão amamentando: explique à mulher que é normal.
• Mulheres que não estão amamentando: diga que algumas mulheres que utilizam as pílulas só de progestogênio param de menstruar e que isto não é um problema. Esclareça que não é necessário menstruar todos os meses e que o sangue não se acumula em seu corpo. Pergunte se está tomando uma pílula ao dia; se é assim, explique que é improvável que esteja grávida. Pode continuar tomando as pílulas como antes.
Sangramento irregular
• Tranquilize-a explicando que muitas mulheres que utilizam as pílulas só de progestogênio apresentam sangramento irregular, amamentando ou não. Não é prejudicial à saúde e, em geral, torna-se mais escasso ou desaparece depois de poucos meses de uso. Investigue se há outras causas que possam explicar o sangramento irregular como, por exemplo, vômitos e diarreia ou ingestão de anticonvulsivantes ou rifampicina.
Para reduzir o sangramento irregular:
• Explique como tomar as pílulas omitidas de maneira correta, inclusive depois de vomitar ou de uma diarreia.
• Pode-se obter um alívio modesto e curto com 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia depois das refeições por 5 dias, ou outro anti-inflamatório não esteroide (AINE), iniciando com o início do sangramento irregular.
• Se está tomando a pílula há mais de 6 meses e não melhora com os AINE, indique outra formulação de pílula só de progestogênio que esteja disponível. Solicite que experimente a nova pílula por, no mínimo, 3 meses.
• Se o sangramento irregular continua ou aparece quando já havia se normalizado, investigue se há alguma patologia subjacente não relacionada com o uso do método.
Sangramento abundante ou prolongado (o dobro do usual ou de mais de 8 dias de duração)
• Tranquilize-a dizendo que algumas mulheres que utilizam as pílulas só de progestogênio apresentam sangramentos intensos ou prolongados. Geralmente não são prejudiciais à saúde e diminuem ou desaparecem depois de poucos meses.
• Pode-se obter um alívio discreto e breve com AINE, começando com o início do sangramento intenso. Avalie com os mesmos tratamentos que para sangramentos irregulares.
• Para ajudar a prevenir anemia, indique a ingestão de comprimidos de ferro e recomende a ingestão de alimentos ricos em ferro (como carnes e aves, peixes, hortaliças de folhas verdes e legumes – feijão, tofu, lentilha e ervilha).
• Se o sangramento profuso e prolongado continua ou começa depois de vários meses de menstruação normal ou ausente, investigue possíveis patologias subjacentes não vinculadas ao uso do método.
Cefaleia comum (não enxaqueca)
• Recomende ibuprofeno (200-400 mg), paracetamol (325-1000 mg), ácido acetilsalicílico (500 mg) ou outro analgésico.
• As cefaleias que pioram ou aparecem com o uso das pílulas só de progestogênio devem ser avaliadas.
Alterações de humor ou desejo sexual
• Pergunte sobre mudanças em sua vida que poderiam afetar seu humor ou seu desejo sexual, incluindo mudanças na relação com o parceiro. Ofereça apoio.
• As usuárias com alterações sérias do humor, tais como depressão, devem ser referidas para atenção apropriada.
Dor ou sensibilidade mamária
• Recomende o uso de um sutiã firme, inclusive para atividades intensas ou para dormir.
• Sugira ibuprofeno (200-400 mg cada 6 horas), paracetamol (500 mg cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500mg cada 6 horas) ou outro analgésico.
• Considere medicamentos disponíveis localmente.
Náuseas
• Considere medicamentos disponíveis localmente. - Perguntas Frequentes
- Referências1. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
2. World Health Organization. Medical Eligibility criteria for contraceptive use. A WHO Family Planning cornerstone. Fifth Edition, 2015.