DIU com Levonorgestrel
- DefiniçãoO dispositivo intrauterino com levonorgestrel (DIU-LNG), também conhecido como sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é um método anticoncepcional reversível, de longa duração e de alta eficácia.
O primeiro modelo deste dispositivo foi registrado nos Estados Unidos em 2000 e, posteriormente, foi registrado em quase todos os países latino-americanos, inclusive no Brasil.
É um dispositivo de plástico flexível, com o formato de uma letra T maiúscula, de 32 mm em sentido vertical e transversal. Sua haste vertical tem um cilindro sólido que contém 52 mg de levonorgestrel (LNG), recoberto por uma membrana, que regula a liberação do hormônio, que é liberado em forma lenta dentro da cavidade uterina depois de inserido.
NOVO MODELO DIU-LNG DISPONÍVEL NO BRASIL
No primeiro semestre de 2020 foi registrado no Brasil um novo modelo de DIU-LNG, com um formato similar ao dispositivo anterior, de dimensões menores, contendo menos LNG e com uma taxa de liberação de LNG também menor, que oferece proteção anticoncepcional de alta eficácia, também por 5 anos, que já está também aprovado nos Estados Unidos. Estes dois modelos são os únicos DIUs com hormônios disponíveis no Brasil.
O quadro abaixo mostra uma tabela comparativa das características principais de ambos os dispositivos
Embora o conteúdo total de LNG no novo dispositivo (19,5 mg) seja 37,5% do conteúdo total do dispositivo anterior, este mantém uma liberação diária de LNG baixa, mas suficiente para garantir uma eficácia anticoncepcional equivalente à do DIU-LNG 52mg, por 5 anos.
A liberação diária de progestágeno do DIU-LNG 19,5mg (17,5 mcg/dia nos primeiros três meses e menos de 10 mcg/dia no quinto ano), é muito menor do que a dose de um comprimido de pílula de progestágeno de média dose. Além disso, como o efeito dessa pequena dose de LNG é intrauterino e o nível sanguíneo do hormônio (LNG) é muito baixo, a frequência de efeitos secundários sistémicos é muito baixa e sem riscos para a saúde. Inclusive, apesar de ser um método hormonal, a maioria das usuárias destes métodos apresenta ciclos normais e ovula na maioria dos ciclos. Quanto ao padrão de sangramento, nos 6 primeiros meses aproximadamente 25% das mulheres não menstrua ou apresenta sangramentos infrequentes. Ao final do primeiro ano, essa porcentagem alcança aproximadamente 38% e, daí para a frente, quase metade das mulheres não menstrua ou apresenta sangramento infrequente até o final do quinto ano. As alterações das características das menstruações se devem ao efeito direto do LNG no endométrio, sem alterar o equilíbrio hormonal da mulher.
Disponibilidade do DIU-LNG no Brasil
Ambos os dispositivos estão disponíveis no setor privado e as operadoras de saúde o incluíram no rol de procedimentos oferecidos a suas beneficiárias. O DIU-LNG 52mg está disponível em alguns estabelecimentos públicos (SUS), para tratamento de sangramento uterino anormal ou como anticoncepcional para grupos especiais.
Os médicos que já foram capacitados para o uso do DIU-LNG 52mg podem oferecer o novo dispositivo sem necessitar de capacitação adicional.
As mulheres devem discutir com seus/suas ginecologistas sobre a conveniência de usar um ou outro modelo de DIU-LNG.
Escolha do modelo de DIU-LNG
O DIU-LNG deve ser oferecido para todas as mulheres que solicitam orientação para iniciar um método anticoncepcional. As mulheres que escolhem o DIU-LNG e não têm condições clínicas que façam o uso do método não recomendável segundo os critérios médicos de elegibilidade da OMS, deverão ter liberdade de escola para qual dos dois modelos usar. A/o profissional que realiza o aconselhamento deverá explicar que ambos os modelos têm alta eficácia e taxas de falha equivalentes. Entretanto, se a mulher necessita, além de efeito anticoncepcional, que o DIU tenha efeito terapêutico em casos de sangramento uterino anormal, a preferência deve ser o DIU-LNG 52 mg, que já demonstrou eficácia no tratamento dessa condição, assim como dos sintomas de endometriose. Por outro lado, é importante destacar que o DIU-LNG 19,5mg é recomendado exclusivamente para anticoncepção, e não deve ser utilizado como tratamento para reduzir hipermenorreia ou polimenorreia. Também é importante explicar que este modelo, por ter um tamanho menor e o diâmetro do insertador também ser menor, poderia ser mais apropriado para mulheres adolescentes e /ou nulíparas, mas a decisão deve respeitar a livre escolha informada. - Mecanismo de AçãoA presença do DIU e a liberação contínua de LNG na cavidade uterina atuam, fundamentalmente, produzindo uma leve reação inflamatória e evitando a proliferação do endométrio, alterando o meio interno da cavidade uterina, o que interfere com a motilidade e vitalidade do espermatozoide. O LNG também afeta o muco cervical, que fica muito escasso e viscoso durante todo o ciclo. Não se observa o período de muco cervical claro, mais fluido e elástico, típico do período periovulatório. Por essa razão, a quantidade de espermatozoides que entra no útero se reduz. Estas alterações locais no endométrio e muco cervical explicam a alta eficácia do método porque reduzem significativamente a possibilidade de fecundação do óvulo nas trompas. Também há efeitos sobre a função ovariana, mas a maioria dos ciclos em usuárias do DIU com levonorgestrel são ovulatórios. O levonorgestrel não tem efeito sobre o óvulo fecundado nem sobre a implantação do ovo.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA taxa de gravidez acidental em usuárias de DIU com levonorgestrel é muito baixa. Em uso perfeito a taxa de gravidez é de 0,5 gravidezes por cada 100 mulheres (1 de cada 200) em um ano e 0,7% (1 de cada 142 mulheres) em uso rotineiro. Existe uma possibilidade muito baixa de engravidar depois do primeiro ano de uso. A taxa acumulada de gravidez em cinco anos é de 0,8 por cada 100 mulheres.
A taxa acumulada de continuação é de mais de 80% até os 12 meses e por volta de 50% aos cinco anos, período de uso aprovado atualmente. Estudos de acompanhamento por tempos maiores têm mostrado que o DIU com LNG mantém sua eficácia até sete ou nove anos, mas o prazo de duração da eficácia, oficialmente aprovado, é de cinco anos. A mulher que está satisfeita com o uso do método pode optar por receber um novo DIU na mesma consulta em que retira o DIU usado por cinco anos.
Não há atraso no retorno da fertilidade após a remoção do DIU-LNG em mulheres que o retiram para engravidar. A taxa de gravidez no primeiro ano depois da remoção de um DIU-LNG é a mesma que a observada após a suspensão de qualquer outro anticoncepcional reversível (o único método anticoncepcional que provoca um certo atraso na recuperação da fertilidade é a injeção de progestágeno de uso trimestral).
O DIU com LNG não oferece nenhuma proteção contra infecções de transmissão sexual (ITS) e tampouco aumenta o risco para as mesmas.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisA maioria das usuárias apresenta mudanças do padrão menstrual que não significam riscos para a saúde nem afetam a eficácia do método.
As mudanças do padrão menstrual mais comuns são:
- Diminuição da quantidade e do número de dias do sangramento.
- Sangramento infrequente (menos de três períodos de sangramento a cada 90 dias).
- Sangramento irregular e imprevisível.
- Períodos de mais de 90 dias sem sangramento (amenorreia).
- Sangramento prolongado (mais de 8 dias).
Outros efeitos colaterais, que podem ou não estar relacionados ao uso do DIU-LNG, relatados por menos de dez por cento das usuárias incluem:
- Acne
- Cefaleia (dor de cabeça)
- Sensibilidade e/ou dor nas mamas
- Náuseas
- Aumento de peso
- Tonturas
- Alterações do humor
Outros possíveis achados:
- Cistos de ovário, muito pouco frequentes; na grande maioria regridem espontaneamente. - Riscos para a saúde- Embora a probabilidade é baixa, pode ocorrer uma doença inflamatória pélvica em casos de inserção numa mulher que tenha uma infecção por clamídia ou gonorreia não detectada no momento da inserção.
- Perfuração durante a inserção: muito rara, habitualmente melhora sem tratamento.
- Aborto espontâneo: muito pouco provável nos raros casos de gravidez acidental.
- Benefícios não contraceptivosProtegem contra ou diminuem o risco de:
- Gravidez não planejada
- Anemia ferropriva
- Pode ajudar a prevenir as DST a longo prazo
Reduzem a frequência de alguns sintomas como:
- Cólicas menstruais
- Sangramentos abundantes
- Modo de uso
- Quem pode usarToda mulher que, depois de receber orientação, decide usar o DIU-LNG e não está grávida pode usá-lo, desde que não apresente nenhuma condição médica para a qual o método não seja recomendável nesse momento, de acordo com os critérios médicos de elegibilidade (CME) da Organização Mundial da Saúde. Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 4, ela não deve usar o DIU-LNG, porque seu uso representa um risco inaceitável para a saúde, salvo se não houver outra opção aceitável disponível, especialmente se a gravidez também representa um risco inaceitável para a saúde.
As listas abaixo aplicam-se igualmente para mulheres adultas e adolescentes.
Condições classificadas como categoria 4 para DIU com LNG (Critérios Médicos de Elegibilidade)
- Gravidez
- Sepse puerperal atual
- Pós-aborto séptico
- Sangramento uterino anormal de etiologia desconhecida (para iniciar o uso)
- Doença trofoblástica maligna ou com níveis aumentados persistentes de bHCG
- Câncer de mama atual
- Miomas uterinos com distorção da cavidade uterina
- Alteração da cavidade uterina por outras causas (sinequias, malformações)
- Doença inflamatória pélvica atual
- Cervicite purulenta ou infecção comprovada por clamídia ou gonorreia. Pode ser inserido depois de tratada a infecção
- Câncer de endométrio (para iniciar o uso)
- Câncer de colo uterino antes de começar tratamento (para iniciar o uso)
- Tuberculose genital (para iniciar o uso)
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, o DIU-LNG não é o método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso do DIU-LNG representa um risco para a saúde e seria recomendável que ela escolha outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método porque outras opções não são aceitáveis para ela, deve ser orientada a realizar controles mais frequentes.
Condições classificadas como categoria 3 para DIU-LNG (Critérios Médicos de Elegibilidade)
- >48 horas e <4 semanas pós-parto
- Trombose venosa profunda/embolia pulmonar aguda
- História de doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para continuação de uso)
- Lupus eritematoso sistémico (com anticorpo antifosfolípíde positivo ou desconhecido)
- Enxaqueca com aura, qualquer idade (para continuação de uso)
- Doença trofoblástica gestacional com níveis baixos ou indetectáveis de bHCG
- Câncer de mama no passado sem evidência de doença nos últimos 5 anos
- Câncer de ovário (para iniciar o uso)
- Aids (para iniciar o uso)
- Tuberculose pélvica (para continuar o uso)
- Cirrose hepática descompensada
- Adenoma hepático
- Hepatoma maligno
Em geral, uma mulher que apresenta alguma das afecções listadas acima não deveria usar um DIU-LNG. Todavia, em circunstâncias especiais, quando outro método mais apropriado ou aceitável para ela não está disponível, um provedor qualificado poderá avaliar cuidadosamente a condição e a situação específica da mulher e decidir se pode usar o DIU, assegurando-se de que ela tenha acesso irrestrito a seguimento.
Em geral, a presença de duas condições categoria 3 equivale quase sempre a uma categoria 4. Com duas condições 3, excepcionalmente a mulher poderá usar o método e só se não há nenhuma outra opção disponível.
O DIU-LNG pode ser inserido:
• Sem a necessidade de testagem para IST ou HIV;
• Sem a necessidade de exames laboratoriais de rotina;
• Sem a necessidade de coleta prévia de citologia oncótica do colo uterino;
• Sem a necessidade de exame mamário. - Quando começarIMPORTANTE: Uma mulher pode iniciar o uso de DIU-LNG em qualquer momento que desejar, desde que exista certeza razoável de que não está grávida. Se não há certeza de que não está grávida recomenda-se usar um método de barreira ou abstinência sexual vaginal até a próxima menstruação, quando o DIU poderá ser colocado.
• Se a mulher está menstruando espontaneamente e o DIU-LNG é inserido nos primeiros 7 dias do ciclo, não é necessário nenhum método de respaldo. Se já se passaram mais de 7 dias do início da menstruação, o DIU pode ser inserido se há certeza razoável de que não está grávida, mas deve usar um método de respaldo por 7 dias depois da inserção.
• Se a mulher está usando outro método hormonal de maneira correta e consistente, ou se há razoável certeza de que não está grávida e deseja trocar para o DIU-LNG, este deve ser colocado imediatamente e a mulher deve parar de usar o método que estava usando. Não é necessário esperar a próxima menstruação e não é necessário um método de respaldo. Se está trocando de injetáveis, o DIU pode ser inserido na data em que deveria receber a nova dose da injeção. Não é necessário um método de respaldo.
• A mulher pode iniciar o uso do DIU-LNG imediatamente depois de um parto (nas primeiras 48 horas). Importante que os provedores saibam que, nesse período, a inserção deve ser feita com a mão ou usando uma pinça de Cheron (não usar o insertador pré-carregado). O DIU também pode ser colocado durante a cesariana. O DIU pode ser colocado nesse período independentemente de que a mulher esteja amamentando. Também pode ser inserido imediatamente ou até 12 dias depois de um aborto, espontâneo ou provocado, desde que não seja um aborto séptico. Não é necessária proteção anticoncepcional adicional.
“A inserção do DIU após aborto de segundo trimestre necessita de capacitação específica. Se o profissional de saúde não está devidamente capacitado, deve adiar a inserção até 30 dias depois do aborto”.
• Se a mulher está amamentando, não colocou o DIU-LNG nas primeiras 48 horas, e está em amenorreia, pode colocar o DIU-LNG em qualquer momento, até os seis meses e não precisa de método de respaldo.
• Se a mulher está em amenorreia fora do período puerperal ou amamentação e há certeza razoável de que não está grávida, pode ser colocado o DIU-LNG, mas a mulher deverá usar um método de respaldo por 7 dias.
• O DIU-LNG pode ser inserido no mesmo dia em que a mulher toma anticoncepção de emergência de levonorgestrel ou na menstruação seguinte. - InserçãoA utilização da técnica de inserção adequada, descrita a seguir, é fundamental para o bom desempenho clínico do método, diminuindo o risco de infecção, expulsão e perfuração uterina. O profissional deve estar especificamente capacitado para realizar o procedimento e utilizar a técnica recomendada. Além disso, devem-se respeitar estritamente os procedimentos de prevenção de infecção, que incluem:
• Utilizar sempre instrumentos e materiais estéreis.
• Utilizar sempre um DIU pré-esterilizado, novo, em sua embalagem original que deve estar intacta.
• Confirmar o prazo de validade que está impresso na embalagem. Lembrar que, ainda que o DIU-LNG seja inserido alguns dias antes do vencimento, a duração da efetividade é a mesma: 5 anos.
O procedimento deve ser explicado à mulher, para que ela entenda todos os passos da inserção. Deve-se esclarecer que, eventualmente, ao realizar o exame ginecológico antes da inserção ou durante o procedimento, pode-se detectar alguma condição que contraindique seu uso e que, nesse caso, a inserção não será realizada. Deve-se explicar também os possíveis efeitos colaterais e eventuais complicações: incidência de expulsão, sangramento, dor, perfuração uterina e gravidez.
A seguir descreve-se a técnica de inserção:
1) Com a mulher em posição ginecológica, faça um exame pélvico cuidadoso (toque vaginal bi manual) para verificar a posição e o tamanho do útero.
2) Insira um espéculo na vagina e faça antissepsia cuidadosa da vagina e do colo do útero com uma solução antisséptica.
3) Pince o lábio anterior do colo com uma pinça de Pozzi e faça uma tração delicada para alinhar o colo com a cavidade uterina.
4) Introduza gentilmente um histerômetro estéril dentro do colo até o fundo uterino para medir a cavidade uterina, que deve estar entre 6 e 9 cm para permitir a inserção do DIU-LNG. Evitar tocar as paredes da vagina ou o espéculo com o histerômetro. Deve-se introduzir o histerômetro somente uma vez no colo.
5) Retirar o DIU-LNG no tubo insertador da embalagem, com técnica estéril
6) Introduza os braços do DIU-LNG no tubo insertador deslizando a parte móvel para a frente até o fim
7) Regule a profundidade da inserção regulando o anel azul de acordo com a medida da histerometria.
8) Introduza o tubo insertador através do colo do útero até que o anel azul esteja a 2 cm do colo do útero
9) Liberar os braços do DIU para que se abram movendo a parte móvel para atrás até a marca e esperar 10 segundos
10) Introduza o tubo até encostar no fundo (o anel azul encosta no colo do útero)
11) Liberar o DIU do tubo movendo a parte móvel para atrás até o fim.
12) Cortar os fios
13) Seque e limpe a vagina com gaze, retire a pinça e o espéculo suavemente.
Importante: Explique que o DIU não protege contra infecções sexualmente transmissíveis incluindo HIV/Aids; explique o que é a dupla proteção, sua importância e promova o seu uso. Os serviços de saúde devem oferecer sempre preservativos para dupla proteção. - Remoção/extraçãoATENÇÃO: Os provedores não devem negar ou adiar a extração do DIU-LNG às mulheres que desejam deixar de usar o método, qualquer que seja a razão pela qual ela solicite a extração. O pessoal deve estar capacitado para atender a demanda de extração sem tentar convencer a usuária a continuar usando o DIU. Muitas vezes a mulher pede a extração do DIU por razões que podem não ter relação com o mesmo, mas se a usuária, depois de ser bem informada, insiste na retirada do método, deve-se atender à demanda imediatamente.
A remoção do DIU-LNG geralmente é simples e pode ser feita em qualquer momento, mas pode ser mais fácil durante a menstruação. Nos casos de perfuração uterina ou de remoção difícil, a mulher deve ser encaminhada a um serviço de referência para que o mesmo seja removido com técnica apropriada.
Antes de retirar o DIU, deve-se explicar à mulher como é o procedimento, que será descrito a seguir:
1. Inserir o espéculo para visualizar o colo e os fios do DIU-LNG. Realizar assepsia cuidadosa do colo e vagina com uma solução antisséptica.
2. O provedor solicita à mulher para respirar profundamente, relaxar e dizer se sente algum desconforto durante o procedimento.
3. Com uma pinça Cheron o provedor puxa lenta e gentilmente os fios do DIU-LNG até que esteja completamente fora do colo uterino.
- Acompanhamento clínicoA princípio, a mulher que usa o DIU-LNG não precisa retornar para controle de rotina. Entretanto, na maioria dos serviços que oferecem o DIU-LNG, recomenda-se uma consulta de seguimento depois da primeira menstruação ou entre 3 e 6 semanas depois da inserção do DIU-LNG. É importante este prazo porque as expulsões, parciais ou totais, ocorrem geralmente nas primeiras semanas, mas não se deve negar o DIU-LNG para uma mulher que tenha dificuldade para retornar a uma consulta de controle.
Atenção: não se recomenda a realização rotineira de ultrassonografia para verificação da posição do DIU.
Depois da primeira consulta de seguimento, a mulher deve retornar se tiver algum problema que possa ter relação com o DIU. O serviço deve garantir que as usuárias de DIU sejam atendidas quando busquem atenção. Além disso, as usuárias devem ser orientadas a retornar ao serviço sempre que apresentem algum sintoma ou sinal de alarme, incluindo:
• Dor pélvica, dispareunia ou disúria
• Sangramento vaginal anormal
• Febre ou calafrios
• Sinais e sintomas de gravidez
• Não consegue perceber os fios ou percebe a saída total ou parcial do DIU
Atenção: o planejamento reprodutivo é parte da atenção básica de saúde. É recomendável que as usuárias de DIU-LNG, como todas as mulheres, consultem pelo menos uma vez por ano o serviço de saúde para ações de detecção precoce e prevenção de enfermidades. Nessas consultas se faz o controle clínico, exames para detecção precoce de câncer, vacinas e outras ações de promoção de saúde (controle ginecológico anual como parte da atenção integral de saúde).
Os problemas informados pela usuária durante o uso do DIU, sejam ou não provocados pelo mesmo, afetam a satisfação da mulher e, às vezes, são o motivo para que ela solicite a retirada do dispositivo. Deve-se, sempre, prestar atenção às queixas, escutar as dúvidas, discutir e orientar sobre como resolvê-las. Eventualmente o problema pode necessitar de tratamento.
Depois da orientação e de responder todas as perguntas, a mulher poderá decidir se continua usando o método ou solicita a remoção. O profissional de saúde deve respeitar a decisão da usuária e não tentar convencê-la a não retirar o DIU se ela o deseja. Deve também oferecer outros métodos se a mulher deseja continuar usando um anticoncepcional e iniciar imediatamente seu uso. Não é necessário um período de descanso antes de começar outro método.
- Sangramento irregular e/ou inesperado que incomoda à usuária
Tranquilize a usuária explicando que o sangramento não é um risco para a saúde nem significa que o DIU possa ter menos efeito. Também diga que provavelmente o problema irá diminuindo.
Pode-se prescrever um anti-inflamatório não esteroide (AINE) para alívio sintomático como, por exemplo ibuprofeno 400 mg cada 8 horas.
Se o sangramento começa depois de vários meses de uso ou depois de um período longo de amenorreia, considere a existência de uma patologia concomitante.
- Ausência de sangramento (amenorreia)
Explique que muitas mulheres deixam de ter sangramentos menstruais e que isso não prejudica a saúde. Isso não significa que ficará estéril nem que o sangue se acumule no corpo da mulher. Algumas mulheres gostam de parar de menstruar.
Se a mulher não tem nenhum sangramento depois da inserção do DIU-LNG descarte a possibilidade de uma gravidez preexistente ou de alguma outra condição.
- Sangramento prolongado (mais de oito dias consecutivos)
Explique à mulher que isso acontece com certa frequência e não é prejudicial para a saúde. Habitualmente este sintoma vai diminuindo depois dos primeiros meses de uso.
Para alívio moderado de curta duração, pode-se tentar uma das seguintes opções (uma de cada vez):
Ácido tranexâmico – 500 a 750 mg 3 a 4 vezes ao dia, durante três a quatro dias
Algum AINE (por exemplo ibuprofeno) 400 mg duas vezes por dia durante cinco dias ou indometacina 25 mg duas vezes por dia durante cinco dias desde que começa o sangramento. Não usar aspirina.
Pode-se acrescentar sulfato ferroso para prevenir anemia ferropriva e sugira incluir alimentos ricos em ferro na dieta.
Se os sangramentos prolongados começam depois de vários meses de uso ou depois de um período de amenorreia considere a possibilidade de uma causa não relacionada com o método.
- Dor pélvica tipo cólica ocasional ou permanente
As cólicas ocasionais são muito comuns em usuárias de DIU, especialmente nos primeiros dias depois da inserção. Sugira ibuprofeno (200 a 400 mg), aspirina (325 a 650 mg), paracetamol (325 a 1000 mg) ou outro analgésico. Se há sangramento prolongado não recomende aspirina porque pode aumentar o sangramento.
Se as cólicas continuam depois dos primeiros três dias descarte a possibilidade de expulsão parcial ou perfuração do útero.
- Acne
Se a mulher deseja parar de usar o DIU-LNG por causa da acne, ela pode considerar passar a usar pílulas combinadas. Muitas mulheres melhoram da acne com as pílulas combinadas.
Considere o tratamento com os medicamentos habituais disponíveis.
- Cefaleias comuns (não enxaqueca)
Sugira aspirina (325 a 650 mg), Ibuprofeno 200 a 400 mg, paracetamol 325 a 1000 mg ou outro analgésico.
Se as cefaleias são mais intensas ou mais frequentes depois de ter inserido o DIU-LNG, considere a possibilidade de trocar o método.
- Sensibilidade mamária
Recomende uso de sutiã mais firme inclusive para dormir.
Aconselhe uso de compressas frias ou mornas
Sugira analgésicos (aspirina, ibuprofeno, paracetamol)
- Mudança de peso
Orientação dietética e de estilo de vida.
- Tonturas e náuseas
Considere medicamentos específicos.
- Alterações de humor, irritabilidade
Se surgem alterações sérias de humor, incluindo depressão, é necessário referir a um especialista.
Considere medicamentos específicos.
- O parceiro sexual se queixa de que os fios o incomodam
Explique que isso pode acontecer quando os fios estão muito curtos.
Se o parceiro considera que incomoda muito pode-se cortar os fios de forma que não apareçam pelo orifício externo cervical e avisar à mulher que se ele se consultar com outro profissional deve informar que tem os fios muito curtos por essa razão. Este procedimento poderia dificultar a extração.
- Dor intensa no abdome inferior
Se a mulher queixa-se de dor pélvica moderada ou intensa é fundamental fazer o diagnóstico etiológico e descartar a possibilidade de uma doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, perfuração uterina ou cisto ovariano complicado. Uma vez confirmado o diagnóstico deve instituir-se o tratamento apropriado.
Doença inflamatória pélvica: deve-se tratar a infecção sem retirar o DIU. Se a mulher solicita sua remoção mesmo após ser orientada de que não é necessário, sua solicitação deve ser atendida depois de, pelo menos, dois dias de tratamento com antibióticos. Se o quadro se agravar, pode-se avaliar sua extração. Proporcione atenção integral para as infecções sexualmente transmissíveis, incluindo orientação sobre o uso do preservativo.
A remoção do DIU não melhora a evolução da infecção pélvica, mas este deve ser retirado se a mulher solicita, e ela deve receber orientação sobre outros métodos, se deseja continuar usando algum método.
Gravidez ectópica: o tratamento habitualmente é cirúrgico e o DIU deve ser removido. A gravidez ectópica é muito pouco frequente em usuárias de DIU-LNG, mas se há certeza de gravidez, a gravidez ectópica deve ser descartada.
Perfuração uterina: se o DIU está na cavidade abdominal deve ser retirado por laparoscopia ou cirurgia, se a laparoscopia não está disponível. Se a perfuração é parcial, pode-se retirar por histeroscopia.
Se o diagnóstico etiológico não é confirmado deve-se tratar a dor com analgésicos e discutir com a mulher a retirada ou não do DIU.
Cisto ovariano complicado: a ecografia é fundamental para o diagnóstico de cisto ovariano e uma vez confirmado o diagnóstico, se a dor não cede o tratamento deve ser cirúrgico.
- Expulsão parcial do DIU-LNG
Se ao fazer o exame percebe-se que parte do DIU-LNG está fora do útero, o dispositivo deve ser retirado. Se há certeza razoável de que a mulher não está grávida e ela deseja continuar usando DIU-LNG, outro DIU pode ser inserido na mesma consulta. Se a mulher não deseja continuar usando o DIU o provedor deve ajudá-la a escolher outro método.
- Expulsão completa do DIU-LNG
Se a mulher afirma que o DIU foi expulso, o provedor deve discutir com a usuária se quer continuar com o método ou deseja trocar de método. Se deseja seguir com DIU-LNG e há certeza razoável de que não está grávida um DIU pode ser inserido nessa consulta. Se não deseja seguir usando o DIU, o provedor deve ajudá-la a escolher outro método.
- Não se encontram os fios do DIU-LNG
Se a mulher consulta porque não encontra os fios ou se a ausência dos fios é um achado do exame numa consulta de rotina, se os fios não se encontram
na localização correta, a conduta recomendada é a seguinte:
a) Explorar muito suavemente o canal cervical com uma pinça ou uma escovinha para realizar o Papanicolaou (cytobrush) e tentar reposicioná-los corretamente.
b) Se não se encontram com essa exploração, o passo seguinte é descartar o diagnóstico de gravidez.
c) Se se confirma uma gravidez, é importante descartar o diagnóstico de gravidez ectópica, fazer uma ultrassonografia para determinar a localização do DIU e referir para um serviço de acompanhamento pré-natal de alto risco.
d) Se não está grávida deve-se fazer uma ecografia ou uma radiografia para determinar a localização do DIU.
e) Se o DIU está na cavidade uterina pode ser deixado in situ, explicar para a mulher que não tem os fios visíveis e que ela pode continuar usando o DIU até o fim do prazo de efetividade. Se a mulher deseja retirar o DIU, a extração se faz com uma pinça fina que se introduz pelo colo do útero. Também pode ser retirado por histeroscopia.
f) Se o DIU está incrustrado na parede uterina a melhor alternativa e extrai-lo por histeroscopia.
g) Se está na cavidade peritoneal deve ser extraído por laparoscopia ou laparotomia. Deve-se usar um método de respaldo ou manter abstinência até começar o uso de outro método.
Outros problemas que possam requerer mudar de método, que podem ou não estar relacionados ao DIU-LNG:
- Sangramento vaginal inexplicado sugestivo de outra condição não relacionada com o método.
Realizar diagnóstico etiológico ou referir a um especialista se não há condições apropriadas para o diagnóstico e tratamento da condição.
Pode continuar usando o DIU-LNG enquanto a condição está sendo avaliada.
Se o sangramento deve-se a infecção pélvica, pode continuar usando o DIU-LNG durante o tratamento.
Retirar o DIU-LNG se a mulher o solicita.
- Suspeita de gravidez
Avalie bem o caso, incluindo a avaliação de possível gravidez ectópica
Se a gravidez é confirmada, explique que a exposição do embrião ou feto ao LNG não aumenta o risco de malformações congênitas. Entretanto, a presença do DIU no útero durante a gravidez, pode aumentar o risco de aborto espontâneo, aborto infectado e parto prematuro. O aborto de segundo trimestre com infecção é uma condição grave com risco de complicações com risco de morte.
Explique que o prognóstico da gravidez é melhor se o DIU é retirado. Sempre que os fios estejam ao alcance o DIU deve ser retirado.
Se a mulher aceita retirar o DIU, puxe gentilmente os fios do DIU para extraí-lo.
Se a mulher decide ficar com o DIU ela deve ser referida a um serviço de pré-natal de alto risco.
- Doença cardíaca isquêmica
Uma mulher que tem essa condição pode iniciar o uso de DIU-LNG. Pelo contrário, se a mulher desenvolve doença cardíaca isquêmica depois de iniciar o uso do DIU-LNG, o DIU deve ser retirado. A mulher deve ser orientada ao uso de um método sem hormônios e deve-se orientá-la a manter o controle frequente por sua doença cardíaca.
- Enxaqueca
Se a mulher tem enxaqueca sem aura, pode continuar usando o DIU-LNG se ela quiser.
Se tem enxaqueca com aura, o DIU-LNG deve ser removido.Ajude-a a escolher um método sem hormônios.
Condições graves de saúde, tais como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, câncer de mama, doença trofoblástica gestacional, ou tuberculose pélvica.
Remover/extrair o DIU-LNG ou referir para extração.
Oferecer um método de respaldo até completar a avaliação da doença. Ajudar a mulher a decidir que método usar.
Referir a um centro especializado se não há condições de tratamento no local. - Perguntas Frequentes
