O dispositivo intrauterino (DIU) é um método anticoncepcional reversível, de longa duração, e de alta eficácia. Os primeiros DIU eram de plástico ou de metais inertes. Atualmente todos se constituem de uma matriz de plástico e de um componente ativo, seja metálico ou liberador de hormônios, razão pela qual são conhecidos como DIUs ativos ou medicados.
Existem vários DIUs com cobre no mercado mundial incluindo, entre outros, o T-Cu 200, Nova T 200, Multiload 250 e 375, e o TCu 380A. Existem também DIUs em que o fio de cobre tem um núcleo de prata (T-Cu 380Ag) e outros modelos. (Para mais informação sobre esses modelos de DIU, com cobre e prata, consulte a secção “Perguntas e Respostas deste capítulo”).
Atualmente, o modelo mais utilizado no mundo e no Brasil é o T-Cu 380A, oferecido também nos serviços básicos de saúde.
Esse Esse DIU tem a forma de uma letra T maiúscula e é feito de polietileno fino e flexível, impregnado de sulfato de bário para torná-lo radiopaco. Mede 36 mm no sentido vertical e 32 mm no sentido horizontal. Em sua haste vertical tem um fio de cobre fino enrolado e um manguito de cobre em cada braço horizontal. No total, a superfície que libera cobre é de 380 mm2. A extremidade livre da porção vertical tem um pequeno bulbo perfurado com um nó de monofilamento de polietileno de cor branca que deixa um fio duplo de 10,5cm, que facilita identificar a posição e a extração do DIU.
O DIU deve ser inserido dentro da cavidade uterina, por profissional de saúde devidamente capacitado, por meio de um tubo plástico introduzido através do canal cervical. O dispositivo, o tubo para inserção e o êmbolo estão em um envelope plástico lacrado e esterilizado. O dispositivo deve ser montado no tubo aplicador imediatamente antes da inserção, com técnica asséptica que evite a sua contaminação. É importante assegurar-se que o produto esteja dentro do prazo de validade e o envelope lacrado intacto.
Importante: O prazo de validade refere-se ao prazo de validade da esterilização. Se for necessário usar um DIU depois do prazo de validade, ele pode ser esterilizado sem abrir a embalagem. Entretanto, considerando-se o valor, muito baixo, do DIU, este procedimento não é recomendado.
Mecanismo de Ação
O DIU com cobre é um método anticoncepcional porque provoca uma reação inflamatória no endométrio, alterando profundamente a composição química e a quantidade de células na cavidade uterina. Essa alteração dos fluidos no trato genital feminino, incluindo as trompas, é tóxica para os espermatozoides e para o óvulo, impedindo a fertilização e a formação de embriões. A crença, bastante difundida, de que o mecanismo de ação do DIU é a destruição de embriões antes da implantação não tem nenhuma sustentação científica. Os DIUs não são abortivos porque atuam impedindo a fertilização do óvulo. A Organização Mundial de Saúde e todas as sociedades científicas publicaram declarações ratificando que o DIU com cobre atua impedindo a fecundação. Aos interessados em informação mais detalhada recomendamos a leitura de uma das revisões mais completas sobre o tema: Ortiz ME & Croxatto HB, 2007.
Eficácia e taxa de continuaçãoO DIU com cobre é um método de longa duração e muito eficaz: menos de 1 gravidez por 100 mulheres que utilizam o DIU no primeiro ano (6 a 8 por 1.000 mulheres). Isto significa que 992 a 994 de cada 1.000 mulheres que usam DIU não engravidam no primeiro ano. Depois do primeiro ano o risco de gravidez é muito baixo: a taxa acumulada de gravidez em 10 anos é de 2 gravidezes para cada 100 mulheres.
Duração da eficácia: os estudos mostram que o DIU T-Cu 380A mantém sua eficácia por 12 anos. Entretanto, a duração de uso oficialmente aprovada pela Agência Regulatória de Drogas e Medicamentos dos Estados Unidos (USFDA é de 10 anos, como consta na bula dos fabricantes). Não se justifica a troca antes de completar 10 anos se a mulher deseja continuar usando DIU.
Estudos clínicos bem controlados mostraram que o risco de gravidez com um DIU com cobre após os 35 anos de idade é praticamente nulo. Em um desses estudos, realizados na UNICAMP, não houve nenhuma gravidez em 336 mulheres que continuaram usando o mesmo DIU com cobre por um período de um a seis anos, depois de completar dez anos de uso e que tinham mais de 35 anos ao completar 10 anos de uso. Atualmente em muitos serviços, com base nesses estudos e na experiência clínica, a recomendação é de não trocar o DIU se o período de 10 anos de uso se completa quando a mulher tem 35 anos ou mais. Para mais informação, recomendamos a leitura do artigo, publicado em 2005, cujo título, traduzido ao português, é: O T com cobre 380 A: um método anticoncepcional reversível e permanente em mulheres com mais de 35 anos (Bahamondes et al, 2005).
Não há atraso no retorno da fertilidade após a remoção do DIU em mulheres que o retiram para engravidar. A taxa de gravidez no primeiro ano depois da remoção de um DIU é a mesma observada após a suspensão de qualquer outro anticoncepcional reversível (o único método anticoncepcional que provoca um certo atraso na recuperação da fertilidade é a injeção de progestágeno de uso trimestral). O DIU com cobre não oferece nenhuma proteção contra infecções de transmissão sexual (ITS) e tampouco aumenta o risco para as mesmas.
A taxa de continuação do DIU com cobre é das mais altas entre os métodos anticoncepcionais reversíveis. Estudos clínicos e populacionais mostram que 80 a 85% das mulheres que escolheram o DIU com cobre continuam usando-o depois de um ano e mais de 50% aos cinco anos. Esta aderência de uso é muito mais alta da observada com outros métodos reversíveis. Com a pílula, por exemplo, a maioria dos estudos mostram que não mais do que 50% a usam por um ano ou mais.
As principais causas médicas ou complicações que levam à retirada do DIU com cobre são o aumento da quantidade do sangramento e a dor pélvica, responsáveis pela retirada do DIU em 6 a 8% no primeiro ano. Outra causa médica de descontinuação é a expulsão do DIU, que acontece em menos de 5% dos casos. A frequência de expulsão é maior nos três primeiros meses de uso, especialmente na primeira menstruação após a inserção. Por este motivo, recomenda-se o retorno para revisão depois da primeira menstruação, para se ter certeza de que não aconteceu a expulsão do DIU. As infecções genitais são responsáveis pela extração do DIU em 1 a 2% no primeiro ano e o resto das extrações são por causas classificadas como pessoais, incluindo o desejo de gravidez.
Efeitos colaterais, riscos e benefícios
Efeitos ColateraisOs efeitos secundários ou colaterais mais comuns durante o uso do DIU com cobre, que acontecem entre 5 a 15% dos casos, são:
- Alterações do ciclo menstrual, comuns nos primeiros três meses de uso que, geralmente, diminuem bastante depois desse período:
- Sangramento menstrual prolongado e abundante
- Sangramento com manchas (spotting) entre as menstruações
- Cólicas ocasionais ou dismenorreia
Efeitos colaterais menos comuns, que ocorrem em menos de 5% das usuárias:
- Dor mais ou menos intensa durante o procedimento de inserção que, às vezes, é acompanhada de sensação de fadiga ou desmaio. A dor pode durar três a cinco dias.
- Expulsão total ou parcial que pode passar despercebida e colocar a usuária em risco de gravidez.
- Sangramento menstrual muito abundante ou sangramento entre as menstruações que pode provocar anemia. Esse sintoma era comum com os DIUs inertes, é pouco frequente com os DIUs com cobre e muito raro com DIUs com hormônios.
- O efeito secundário mais frequente do DIU com cobre é o aumento do fluxo menstrual, que pode ou não ser uma queixa referida pela usuária.
Riscos para a saúde- Perfuração uterina durante a inserção. É muito pouco frequente quando o profissional está capacitado (menos de uma perfuração para cada 1.000 inserções). Habitualmente acontece durante a histerometria. Se a perfuração é detectada antes da inserção do DIU o procedimento deve ser interrompido. Se a perfuração é detectada depois da inserção, o DIU deve ser removido imediatamente. Nos casos excepcionais nos quais a perfuração não é detectada no momento da inserção e o diagnóstico é feito posteriormente, deve-se retirar o DIU por meio da intervenção menos agressiva possível, dependendo da localização do DIU. Se o DIU estiver localizado na cavidade abdominal recomenda-se a retirada por laparoscopia, se está disponível.
- As usuárias de DIU que têm uma infecção sexualmente transmissível (IST) têm risco aumentado para doença inflamatória pélvica. As mulheres que não têm IST apresentam risco ligeiramente aumentado para doença inflamatória pélvica, comparado com as usuárias de métodos hormonais ou de barreira. Este risco concentra-se nas primeiras semanas depois da inserção, especialmente no primeiro mês, indicando que o risco depende da inserção, por falta de assepsia adequada durante o procedimento ou por não ter sido diagnosticada uma cervicite pré-existente (Farley et al, 1992).
Benefícios não contraceptivosO DIU é um método de alta eficácia e longa duração. Evita a mudança frequente, o que minimiza os efeitos colaterais e possíveis complicações, que são mais frequentes nas primeiras semanas ou meses depois da inserção.
É imediatamente reversível. A taxa de gravidez depois da remoção do DIU é a mesma que a observada depois do uso de métodos hormonais ou de barreira.
Pode proteger contra o câncer de endométrio
Pode ser usado em qualquer idade e ser retirado depois da menopausa.
Modo de uso
Quem pode usarToda mulher que, depois da orientação, decide usar o DIU com cobre e não está grávida pode usá-lo, desde que não apresente nenhuma condição médica para a qual o método não seja recomendável nesse momento, de acordo aos critérios médicos de elegibilidade (CME) da Organização Mundial da Saúde. Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 4, ela não deve usar o DIU, porque seu uso representa um risco inaceitável para a saúde.
Ela poderia usar o método somente se não há outra opção disponível aceitável e se a gravidez também representa um risco inaceitável para a saúde.
As listas abaixo aplicam-se igualmente para mulheres adultas e adolescentes.
Condições classificadas como categoria 4 para DIU com cobre (Critérios Médicos de Elegibilidade)
- Gravidez
- Sepse puerperal atual
- Imediatamente após aborto séptico
- Sangramento uterino anormal de etiologia desconhecida (para iniciar o uso)
- Doença trofoblástica gestacional maligna ou níveis aumentados persistentes de bHCG após parto ou aborto.
- Câncer cervical aguardando tratamento (para iniciar o uso)
- Câncer de endométrio (para iniciar o uso)
- Miomas uterinos com distorção da cavidade uterina
- Cavidade uterina distorcida
- Doença inflamatória pélvica atual
- Cervicite purulenta ou infecção atual por clamídia ou gonorreia. O DIU pode ser inserido depois do tratamento da infecção
- Tuberculose pélvica (para iniciar o uso)
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, o DIU com cobre não é o método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso do DIU com cobre representa um risco para a saúde e seria recomendável que ela escolha outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método porque outras opções não são aceitáveis para ela, deve-se adverti-la para controles mais frequentes.
Condições classificadas como categoria 3 para DIU com cobre (Critérios Médicos de Elegibilidade)
- > 48 horas e < 4 semanas pós-parto
- Lupus Eritematoso sistêmico com plaquetopenia acentuada
- Doença trofoblástica gestacional com níveis baixos ou indetectáveis de bHCG
- Câncer de ovário (para iniciar o uso)
- Risco aumentado para IST/Aids (para iniciar o uso)*
- Terapia antirretroviral com inibidores de protease e inibidores de transcriptase reversa (para iniciar o uso)*
- Aids (para iniciar o uso; se está clinicamente bem e tratada é categoria 2)
- Tuberculose pélvica (para continuação de uso)
* Categoria 2 /3 foi classificada como 3
Em geral, uma mulher que apresenta alguma das afecções listadas acima não deveria usar um DIU. Todavia, em circunstâncias especiais, quando outro método mais apropriado ou aceitável para ela não está disponível, um provedor qualificado poderá avaliar cuidadosamente a condição e a situação específica da mulher e decidir se pode usar o DIU, assegurando-se de que ela tenha acesso irrestrito a seguimento.
Em geral, a presença de duas condições categoria 3 equivale quase sempre a uma categoria 4. Com duas condições 3, a decisão deve ser cuidadosamente avaliada.
O DIU pode ser inserido:
- Sem a necessidade de testagem para IST ou HIV
- Sem a necessidade de exames laboratoriais de rotina
- Sem a necessidade de coleta prévia de citologia oncótica do colo uterino
- Sem a necessidade de exame mamário
Quando começarIMPORTANTE: Uma mulher pode iniciar o uso de DIU em qualquer momento que desejar, desde que exista certeza razoável de que não está grávida. Se não há certeza de que não está grávida recomenda-se usar um método de barreira ou abstinência sexual vaginal até a próxima menstruação, quando o DIU poderá ser colocado.
- Se a mulher está menstruando espontaneamente e o DIU é inserido nos primeiros 12 dias do ciclo, não é necessário nenhum método de respaldo. Se já se passaram mais de 12 dias do início da menstruação, o DIU pode ser inserido se há certeza razoável de que não está grávida. Não é necessário um método de respaldo.
- Se a mulher está em amenorreia o DIU também pode ser inserido em qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida; não é necessário um método de respaldo.
- Se a mulher está usando outro método de maneira correta e consistente, ou se há razoável certeza de que não está grávida, e deseja trocar para o DIU com cobre, o DIU deve ser colocado imediatamente e a mulher deve parar de usar o método que estava usando. Não é necessário esperar a próxima menstruação e não é necessário um método de respaldo. Se está trocando de injetáveis, o DIU pode ser inserido na data em que deveria receber a nova dose da injeção. Não é necessário um método de respaldo.
- A mulher pode iniciar o uso do DIU imediatamente depois de um parto, nos primeiros dois dias após o parto ou depois de 30 dias pós-parto. O DIU também pode ser colocado durante a cesariana. Também pode ser inserido imediatamente ou até 12 dias depois de um aborto, espontâneo ou provocado, desde que não seja um aborto séptico. Não é necessário proteção anticoncepcional adicional. Se mais de 12 dias se passaram desde o aborto, e se não há infecção, o DIU pode ser inserido se há razoável certeza de que a mulher não está grávida. Não é necessário método de respaldo.
A inserção do DIU após aborto de segundo trimestre necessita de capacitação específica. Se o profissional de saúde não está devidamente capacitado, deve adiar a inserção até 30 dias depois do aborto.
InserçãoA utilização de técnica de inserção adequada, descrita a seguir, é fundamental para o bom desempenho clínico do método, diminuindo o risco de infecção, expulsão e perfuração uterina. O profissional deve estar especificamente capacitado para realizar o procedimento e utilizar a técnica recomendada. Além disso, devem-se respeitar estritamente os procedimentos de prevenção de infecção, que incluem:
- Utilizar sempre instrumentos e materiais estéreis.
- Utilizar sempre um DIU pré-esterilizado, novo, em sua embalagem original que deve estar intacta.
- Confirmar o prazo de validade que está impresso na embalagem. Lembrar que, ainda que o DIU seja inserido alguns dias antes do vencimento, a duração da efetividade é a mesma: pelo menos 10 anos.
Ocasionalmente, o cobre do filamento ou dos braços pode perder o brilho e adquirir uma cor mais escura. Se o prazo de validade não está vencido e a embalagem está intacta o DIU pode ser usado. A alteração na cor não afeta a efetividade nem o tempo de duração da efetividade.
O procedimento deve ser explicado à mulher, para que ela entenda todos os passos da inserção. Deve-se esclarecer que, eventualmente, ao realizar o exame ginecológico antes da inserção ou durante o procedimento, pode-se detectar alguma condição que contraindique seu uso e que, nesse caso, a inserção não será realizada. Deve-se explicar também os possíveis efeitos colaterais e eventuais complicações: incidência de expulsão, sangramento, dor, perfuração uterina e gravidez.
A seguir descreve-se a técnica de inserção:
1. Com a mulher em posição ginecológica, faça um exame pélvico cuidadoso (toque vaginal bimanual) para verificar a posição e o tamanho do útero.
2. Insira o espéculo e faça antissepsia cuidadosa da vagina e do colo com uma solução antisséptica.
3. Pince o lábio anterior do colo com uma pinça de Pozzi e faça uma tração delicada para alinhar o colo com a cavidade uterina.
4. Introduza gentilmente um histerômetro estéril dentro do colo até o fundo uterino para medir a cavidade uterina, que deve estar entre 6 e 9 cm para
permitir a inserção do DIU. Evitar tocar as paredes da vagina ou o espéculo com o histerômetro; deve-se introduzir o histerômetro somente uma vez no colo.
5. Prepare o DIU para a inserção: não dobre os braços do DIU mais do que 5 minutos antes da inserção e use a técnica “no touch”, que será descrita a seguir:
a. Coloque a embalagem do DIU sobre uma superfície limpa. Abra o fundo da embalagem. Coloque os dedos polegar e indicador na extremidade superior da superfície externa da embalagem tocando as extremidades dos braços horizontais do DIU. Com a mão oposta, agarre a extremidade do tubo insertador e empurre-o contra os braços do DIU, fazendo com que estes se dobrem. (Figura 1).
b. Aproxime os dedos polegar e indicador o mais próximo possível para dobrar os braços do DIU até que estes estejam completamente dobrados ao longo do tubo insertador. Com a mão oposta, retire um pouco e empurre o tubo insertador o suficiente para que os braços dobrados do DIU fiquem dentro do tubo, somente o necessário para que eles não se abram. Ainda com a mão oposta, introduzir o êmbolo branco dentro do tubo insertador até que este toque a extremidade inferior do DIU (Figura 2).
c. Ajuste a guia azul sobre a superfície externa da embalagem até a medida da histerometria; a área plana da guia azul deve ser posicionada no mesmo eixo dos braços do DIU.
6. Retire o tubo insertador com o DIU da embalagem e introduza-o através do colo gentilmente até o fundo uterino, mantendo a área plana da guia azul no mesmo plano horizontal do colo (Figura 3).
7. Para liberar os braços do DIU dentro do útero, agarre firmemente a pinça de Pozzi e a extremidade do êmbolo com uma mão. Com a outra mão, puxar (NÃO EMPURRAR) o tubo insertador aproximadamente um centímetro. Essa manobra libera os braços do DIU no fundo uterino (Figura 4).
8. Remova e descarte o êmbolo. Em seguida, empurre gentilmente o tubo insertador até o fundo uterino até que a guia azul toque novamente o colo para ter certeza de que o DIU está posicionado no fundo uterino (Figura 6).
9. Retire delicadamente o tubo insertador do colo até visualizar 3-4 cm dos fios. Corte os fios com uma tesoura usando a extremidade do tubo insertador como apoio e remova o tubo insertador da vagina (Figura 7).
10. Limpe a vagina com uma gaze estéril e retire o espéculo.
11. A mulher deve informar ao provedor se sente algum desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Pode-se administrar analgésicos 30 minutos antes do procedimento.
Importante: Explique que o DIU não protege contra infecções sexualmente transmissíveis incluindo HIV/Aids; explique o que é, como fazer e a importância da dupla proteção e estimule seu uso. Os serviços de saúde devem oferecer às mulheres preservativos para dupla proteção.
Veja abaixo o vídeo do procedimento de inserção do DIU:
Remoção/extraçãoATENÇÃO: Os provedores não devem negar ou adiar a extração do DIU às mulheres que desejam deixar de usar o método, qualquer que seja a razão pela qual ela solicite a extração. O pessoal deve estar capacitado para atender a demanda de extração sem tentar convencer a usuária a continuar usando o DIU. Muitas vezes a mulher pede a extração do DIU por razões que podem não ter relação com o mesmo, mas se a usuária, depois de ser bem informada, insiste na retirada do método, devemos atender a demanda imediatamente.
A remoção do DIU geralmente é simples e pode ser feita em qualquer momento, mas pode ser mais fácil durante a menstruação. Nos casos de perfuração uterina ou de remoção difícil, a mulher deve ser encaminhada a um serviço de referência para que o mesmo seja removido com técnica apropriada.
Antes de retirar o DIU, deve-se explicar à mulher como é o procedimento, que será descrito a seguir:
1. Inserir o espéculo para visualizar o colo e os fios do DIU. Realizar assepsia cuidadosa do colo e vagina com uma solução antisséptica.
2. O provedor solicita à mulher para respirar profundamente, relaxar e dizer se sente algum desconforto durante o procedimento.
3.Com uma pinça Cheron o provedor puxa lenta e gentilmente os fios do DIU até que o DIU esteja completamente fora do colo uterino.
Acompanhamento clínicoRecomenda-se uma consulta de seguimento depois da primeira menstruação ou entre 3 e 6 semanas depois da inserção do DIU. É importante este prazo porque as expulsões, parciais ou totais, ocorrem geralmente nas primeiras semanas.
Atenção: não se recomenda a realização rotineira de ultrassonografia para verificação da posição do DIU
Não se deve negar o DIU para uma mulher que tem dificuldade para retornar a uma consulta de controle.
Depois da primeira consulta de seguimento, a mulher deve retornar se tiver algum problema que possa ter relação com o DIU. O serviço deve garantir que as usuárias de DIU sejam atendidas quando busquem atenção. Além disso, as usuárias devem ser orientadas a retornar ao serviço sempre que apresentem algum sintoma ou sinal de alarme, incluindo:
- Dor pélvica, dispareunia ou disúria
- Sangramento vaginal anormal
- Febre ou calafrios
- Sinais e sintomas de gravidez
- Não consegue perceber os fios ou percebe a saída total ou parcial do DIU
Atenção: o planejamento reprodutivo é parte da atenção básica de saúde. É recomendável que as usuárias de DIU, como todas as mulheres, consultem pelo menos uma vez por ano o serviço de saúde para ações de detecção precoce e prevenção de enfermidades. Nessas consultas se faz o controle clínico, exames para detecção precoce de câncer, vacinas e outras ações de promoção de saúde (controle ginecológico anual como parte da atenção integral de saúde).
Manejo dos efeitos colaterais, intercorrências e ou complicações
Os problemas informados pela usuária durante o uso do DIU, sejam ou não provocados pelo mesmo, afetam a satisfação da mulher e, às vezes, são o motivo para que a mulher solicite a retirada do dispositivo. Deve-se, sempre, prestar atenção às queixas, escutar as dúvidas, discutir e orientar sobre como resolve-las. Eventualmente o problema pode necessitar de tratamento.
Depois da orientação e de responder todas as perguntas, a mulher poderá decidir se continua usando o método ou solicita a remoção. O profissional de saúde deve respeitar a decisão da usuária e não tentar convencê-la a não retirar o DIU se ela o deseja. Deve também oferecer outros métodos se a mulher deseja continuar usando um anticoncepcional e iniciar imediatamente seu uso. Não é necessário um período de descanso antes de começar outro método.
Sangramento prolongado ou intenso (o dobro do habitual ou mais de 8 dias)
- Explique à usuária que as mulheres que utilizam o DIU podem apresentar sangramento profuso ou prolongado. Não causa dano e geralmente diminui ou desaparece depois de alguns meses de uso.
- Pode-se obter um alívio modesto e breve com:
- Ácido tranexâmico (1500 mg) 3 vezes ao dia durante 3 dias, em seguida 1000mg uma vez ao dia durante 2 dias.
- Anti-inflamatório não esteroide (AINE) como ibuprofeno (400 mg) ou indometacina (25 mg) 2 vezes ao dia durante 5 dias. Outros AINE podem ser usados, exceto ácido acetilsalicílico (pode aumentar o sangramento).
- Se necessário, prescreva ferro e oriente para aumentar a ingestão de alimentos ricos em ferro.
- Se o sangramento persistir ou aparecer depois de vários meses de sangramento normal, ou muito tempo depois da inserção do DIU, investigue se há alguma patologia subjacente não vinculada ao uso do método. Se há alguma causa não relacionada ao DIU, esta deverá ser tratada.
- Se a mulher solicita retirar o DIU depois das explicações ou do tratamento, seu pedido deve ser atendido e deve-se oferecer outro método se ela deseja continuar evitando gravidez.
Sangramento irregular ou inesperado
- Explique que muitas mulheres que utilizam DIU apresentam sangramento irregular. Não é prejudicial à saúde e, em geral, fica mais leve ou desaparece depois de poucos meses de uso.
- Pode-se obter um alívio modesto e breve com AINE, como ibuprofeno (400 mg) ou indometacina (25 mg) 2 vezes ao dia durante 5 dias. Outros AINE podem ser usados, exceto ácido acetilsalicílico (pode aumentar o sangramento).
- Se o sangramento irregular continua ou aparece depois de vários meses de sangramento normal, ou muito tempo depois de inserido o DIU, o se há suspeita de outra causa, investigue outras causas ou encaminhe-a para outro serviço para investigação. Atenção: A orientação sobre as alterações das características do sangramento e outros efeitos colaterais é fundamental para a satisfação das usuárias com o método.
Dor pélvica tipo cólica ou dor abdominal contínua
- Pode-se esperar dor pélvica em cólica eventual ou dismenorreia nos primeiros dias depois da inserção e nos primeiros meses de uso. Em geral a intensidade e a frequência da dor diminui ou desaparece nos primeiros seis meses.
- Sugira aspirina (325-650 mg), ibuprofeno (200-400 mg), paracetamol (325-1000 mg), ou outro analgésico.
- Se a dor persiste e ocorre fora do período menstrual, investigue patologias subjacentes e trate ou encaminhe a usuária para tratamento.
- Se não há patologia subjacente e a dor é intensa, considere a possibilidade de retirar o DIU. Se o DIU removido está distorcido, ou se a dificuldade durante a extração sugere que o DIU estava mal posicionado, explique à mulher que ela pode inserir um novo DIU.
O parceiro sente os fios do DIU durante as relações sexuais
- Explique que isto acontece quando os fios são cortados muito curtos. Se o parceiro se sente incômodo, descreva as seguintes opções:
- Pode-se cortar os fios ainda mais, de modo que não ultrapassem o canal cervical. O parceiro não sentirá mais os fios, mas a mulher não poderá controlar o DIU tocando com os dedos para confirmar a presença dos fios.
- Se a mulher deseja ter a possibilidade de revisar os fios, pode-se retirar o DIU e substituir por um novo (para evitar problemas, os fios devem ser cortados de modo que aproximadamente 3 cm fiquem expostos).
Dor intensa no abdome inferior
Se a mulher se queixa de dor pélvica moderada ou intensa é fundamental fazer o diagnóstico etiológico e descartar a possibilidade de uma doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica ou perfuração uterina. Uma vez confirmado o diagnóstico deve instituir-se o tratamento apropriado.
Doença inflamatória pélvica: deve-se tratar a infecção sem retirar o DIU. Se a mulher solicita sua remoção mesmo após ser orientada de que não é necessário, sua solicitação deve ser atendida depois de, pelo menos, dois dias de tratamento com antibióticos. Se o quadro se agravar, pode-se avaliar sua extração. Proporcione atenção integral para as infecções sexualmente transmissíveis, incluindo orientação sobre o uso do preservativo. A remoção do DIU não melhora a evolução da infecção pélvica, mas este deve ser retirado se a mulher solicita, e ela deve receber orientação sobre outros métodos, se deseja continuar usando algum método.
Gravidez ectópica: o tratamento habitualmente é cirúrgico e o DIU deve ser removido. A gravidez ectópica é menos frequente na usuária de DIU, mas diante de uma gravidez em uma usuária, a possibilidade de que seja ectópica é maior.
Perfuração uterina: se o DIU está na cavidade abdominal deve ser retirado por laparoscopia ou cirurgia, se a laparoscopia não está disponível. Se a perfuração é parcial, pode-se retirar por histeroscopia.
Se o diagnóstico etiológico não é confirmado deve-se tratar a dor com analgésicos e discutir com a mulher a retirada ou não do DIU.
Fios não perceptíveis (sugerindo uma possível gravidez, perfuração uterina ou expulsão)
Pergunte à mulher:
- Se viu o DIU sair e quando ocorreu
- Quando notou os fios pela última vez
- Quando foi a última menstruação
- Se tem algum sintoma de gravidez
- Se usou algum método complementar desde que percebeu a ausência dos fios.
Mantenha a calma, seja amável, comece sempre com procedimentos menores, pouco agressivos e seguros.
- Utilizando uma pinça, busque os fios nas pregas do canal cervical (cerca de metade dos fios não visíveis podem estar no canal cervical).
- Se não é possível localizar os fios no canal cervical, eles podem ter subido até a cavidade uterina ou o DIU pode ter sido expulso. Deve-se fazer uma ecografia para confirmar se o DIU está in situ. Como o DIU é impregnado com sulfato de bário, o raio X pode ser decisivo para definir o diagnóstico, quando a ultrassonografia não consegue detectar o DIU dentro do útero ou não é factível. Encaminhe a mulher para avaliação e oriente um método complementar até o diagnóstico.
DIU parcialmente expulso (parte de sua estrutura visível ao exame especular)
- Se o DIU está na vaginal ou parte dele está fora do útero, ele deve ser retirado. Analise com a mulher se ela deseja outro DIU ou um método diferente. Se ela quiser outro DIU, este pode ser colocado em qualquer momento em que exista certeza razoável de que não está grávida. Atenção: tem que ser um DIU novo, nunca reinsira o mesmo dispositivo que foi expulso. Se a mulher não deseja continuar utilizando um DIU, ajude-a a escolher outro método.
DIU completamente expulso
- Se a mulher relata que o DIU saiu completamente (às vezes ela o leva na consulta) analise se ela quer outro DIU ou um método diferente. Se quer outro DIU, este pode ser inserido em qualquer momento em que exista certeza razoável de que não está grávida.
- Se há suspeita de expulsão completa mas a mulher não percebeu a saída do DIU, faça uma ultrassonografia ginecológica ou uma eventual radiografia de abdome para determinar se o DIU foi expulso ou se está incrustrado na parede uterina ou se está na cavidade abdominal. Recomende o uso de método complementar até que se confirme o diagnóstico.
Sangramento vaginal inexplicado (que sugere uma patologia não vinculada ao método)
- Avalie a paciente com base nos antecedentes e no exame pélvico; diagnostique e trate ou a encaminhe.
- Pode continuar usando o DIU durante a investigação.
- Se o sangramento é causado por uma infecção sexualmente transmissível ou por uma doença inflamatória pélvica, a mulher pode continuar usando o DIU durante o tratamento.
Suspeita ou diagnóstico de certeza de gravidez
- Confirme o diagnóstico por exame clínico, exames laboratoriais ou ecografia. Se a gravidez é confirmada, assegure-se de que não é ectópica.
- Explique que a permanência do DIU no útero durante a gravidez aumenta o risco de aborto espontâneo, inclusive infectado, parto prematuro e rotura prematura de membranas com infecção ovular.
- Retire sempre o DIU se os fios estão visíveis, para reduzir os riscos acima descritos. Se o DIU não pode ser retirado, encaminhe a mulher para um serviço de pré-natal especializado (pré-natal de alto risco) e recomende que inicie o controle imediatamente.
O dispositivo intrauterino (DIU) é um método anticoncepcional reversível, de longa duração, e de alta eficácia. Os primeiros DIU eram de plástico ou de metais inertes. Atualmente todos se constituem de uma matriz de plástico e de um componente ativo, seja metálico ou liberador de hormônios, razão pela qual são conhecidos como DIUs ativos ou medicados.
